发布时间:2022-05-17 13:25:53浏览:
增昭冲教授指出,本次指南放疗部分更新的亮点和要点有:循证级别提高,在循证医学基础上,再次梳理了肝癌放疗的适应症,从小肝癌到中晚期肝癌,不同病期的肝癌都是放疗的适应症。
本次解读要点包括:
小肝癌SBRT
TACE联合治疗
可切除不可切除癌栓放疗
手术联合放疗
肝外转移放疗
质子外照射与内放疗
曾昭冲 教授
上海复旦大学附属中山医院主任医师
| 主任医师、肿瘤学博士、博士研究生导师;复旦大学附属中山医院放射肿瘤科主任、上海市优秀学术带头人、上海市领军人才
| 专注腹部肿瘤放射治疗,以第一或通讯作者身份发表SCI论文100余篇,主编《原发性肝癌放射治疗临床实践》,执笔《Consensus for SBRT for HCC from the 7th APPLE》和《2016年原发性肝癌放疗共识》。获国家和省部级科技奖4项,主持国家级课题6项,包括重点项目。
| 中国研究型医院学会放射肿瘤学分会副主委、肿瘤放射生物与多模态诊疗专业委员会副主委、中国医师协会肝癌专业委员会常委、CSCO肝癌专业委员会常委、上海医师协会肿瘤放疗科医师分会副主委、中国生物医学工程学会精确放疗技术分会常委、肝癌学组主委
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小肝癌SBRT
对于不宜手术或消融治疗,或不愿采用有创治疗的小肝癌患者,可采用立体定向放疗(SBRT)。SBRT作为有效治疗手段,其生存获益可与手术切除或局部消融治疗相类似(1B类证据)。
日本的一项多中心回顾性小肝癌SBRT研究显示,与射频消融相比,SBRT的3年OS率并无显著差异(69.1% vs 70.4%);韩国的小样本2期研究显示SBRT具有较好的局部控制率和生存获益;国内的一项纳入101例小肝癌SBRT的研究也显示3年和5年局部控制率可达92.1%和89%。
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TACE联合放疗
对于TACE术后碘油沉积不佳,肝脏肿块>5cm的病灶,可以联合局部放疗,以提高局部控制率,延长生存期(1B类证据)。
已有荟萃分析显示,TACE+RT对比TACE具有更好的生存获益倾向。复旦大学附属中山医院的一项研究提示,提高单次放疗剂量、缩短放疗时间,疗效不受影响甚至有所提高,即大分割放疗(53.3Gy/16.4Fx)相较于小分割(54.7Gy/27.2Fx)的生存率更高(P=0.009)。
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可切除/不可切除癌栓放疗
对于可切除门脉癌栓,推荐术前/术后放疗。因为术前新辅助放疗或术后辅助放疗,可显著延长生存(1B类证据)。2019年发表于JCO的一项癌栓术前新辅助放疗研究显示,新辅助放疗相较于单独手术可使1年OS率显著提高近1倍(75% vs 43%);同年发表于Radiother Oncol的一项研究提示术后RT可进一步改善DFS和OS。
对于不可切除的门静脉/下腔静脉癌栓,推荐行姑息放疗,因为多数姑息放疗可能延长患者生存期(1B类证据)。2018年发表于JAMA oncol的研究提示TACE联合姑息放疗可相较于索拉非尼显著改善患者OS(12.8 vs 10.0个月);复旦中山医院的研究同样提示,大分割(57.8Gy/19.5Fx)相较于小分割(50.5Gy/25.5Fx)姑息放疗的生存获益更好。
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手术联合放疗
肝移植前桥接放疗:可以显著提高肿瘤局部控制率,延缓疾病进展,降低移植等待者退出移植手术的风险(2B类证据);2017年发表于J Hepatol的研究显示,肝移植术前桥接放疗SBRT,其生存获益与RAF、TACE无显著差异,可作为不适宜RAF、TACE的替代方案。
术后辅助放疗:对于肝癌手术切缘距肿瘤≤1cm的窄切缘手术、或术后切缘阳性、亦或术后病理见有微血管侵犯(MVI),术后可辅助放疗可降低局部复发或远处转移率,延长患者无瘤生存期(2A类证据);2021年国内学者于Hepatology杂志上的窄切缘手术2期研究、2020年发表于BMC cancer上的MVI研究均证明了术后辅助放疗的获益。
放疗降期后手术:放疗后肿瘤缩小或降期,部分患者可能因此获得手术机会;延长生存期(2B类证据)。2019年发表于Radiother Oncol的韩国研究提示,BCLC C局部进展型HCC放疗同步肝动脉5-Fu灌注化疗可以提高手术转化率并改善患者OS。
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肝外转移放疗
肝外转移患者可选择姑息放疗,部分寡转移病灶可行SBRT放疗,以延长生存期(2B类证据);对于骨转移、脑转移、淋巴结转移、肾上腺转移等可选用放疗缓解症状,延缓肿瘤发展,从而延长生存期(3类证据)。复旦中山医院的研究提示,大分割放疗的疼痛缓解率和治疗有效率均与小分割放疗无差异,但大分割的放疗次数显著更少。此外,该团队针对肾上腺转移、淋巴结转移的回顾性研究均显示姑息性放疗的治疗获益。
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质子外照射与内放疗
HCC质子束放射疗法对于术后复发或残留肝癌病灶的疗效与射频消融相似(2B类证据);内放射治疗包括90Y微球疗法、131I单抗、125I粒子植入等,可以降低局部复发率,改善病人生存(3类证据)。日本的一项随机、单中心、开放标签3期研究提示,对于≤3cm、≤2个的复发性肝细胞癌,PBT的有效性和安全性可与RFA相媲美。
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曾昭冲教授表示,既往肝癌放疗的适应症的循证级别不高,经过近几年各个国家专业人员的探索,有了更高级别的循证医学证据,如肝癌SBRT尽管也是回顾性的。但是,已经有多个国家的多中心临床研究证实SBRT和射频消融或手术切除具有同样的疗效(局控率和OS),毒副作用轻。
此外,针对门静脉癌栓的放疗也有多个前瞻性、随机、多中心的临床研究,如在术前或术后放疗,放疗与介入的结合治疗。
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