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【伽玛刀探索】前庭神经鞘瘤的再次伽玛刀治疗

发布时间:2022-05-17 15:43:44浏览:

《Journal of Neurosurgery》杂志2018年7月(July 2018 / Vol. 129 / No. 1 / Pages 137-145)刊载荷兰的Victor X. Fu,  Jeroen B. Verheul, Guus N. Beute,等撰写的《前庭神经鞘瘤的再次伽玛刀治疗:临床结果、肿瘤控制和文献综述Retreatment of vestibular schwannoma with Gamma Knife radiosurgery: clinical outcome, tumor control, and review of literature》。(DOI:10.3171/2017.3.JNS162033)

 


 

 

伽玛刀放射外科治疗前庭神经鞘瘤已成为被认可的治疗方法,肿瘤控制率高,临床疗效好。但少数病例仍需要其他的治疗。作者回顾性研究应用再次伽玛刀放射外科GKRS治疗前庭神经鞘瘤后的临床治疗结果、瘤体积效应模式的可重复性(reproducibility of volumetric response patterns)和肿瘤控制率。

 


 

 

作者对38例患者进行放射外科治疗,其中28例患者曾接受过首选放射外科治疗(第1组),10例患者在先行显微外科手术切除后对肿瘤残留行辅助放射外科治疗(第2组)。随访影像观察到肿瘤增大作为再次伽玛刀GKRS治疗的指证。第一次放射外科治疗的中位数边缘剂量为11.0 Gy,第二次放射外科治疗的中位边缘剂量为11.5 Gy。再次放射外科治疗后的肿瘤控制情况通过评估瘤体积变化进行分析。临床结果通过病史资料回顾进行评估。

 


 

 

患者再次放射外科治疗时,肿瘤体积中位数为3.6 cm3,中位数两次放射外科间隔期为49个月。所有的患者在第二次放射外科治疗后中位随访期75个月,显示肿瘤得到控制。

 


 

 


 

第二次放射外科治疗后的瘤体积效应(Volumetric tumor response)与第一次放射外科后的效应不同。再次放射外科后,3例(7.9%)出现House-Brackmann II级面神经功能持续性障碍,5例(13%)患者出现面肌痉挛,3例(7.9%)患者出现三叉神经感觉减退。极少数患者在第二次放射外科时仍有有效听力(serviceable hearing ),未进行听力保护评估。

 


 

 


 

 

作者认为,首次放射外科治疗失败后,再次使用伽玛刀放射外科GKRS治疗是一种有效的控制肿瘤的策略。重复治疗后的体积效应不能通过观察第一次治疗后体积效应变化那样来判断。

从而也说明,即使第一次治疗后显示,没有任何体积效应变化的肿瘤,或持续生长的肿瘤,需要考虑再次伽玛刀放射外科GKRS治疗。与第一次治疗后相比,在第二次放射外科治疗后,可观察到轻微的面部和三叉神经功能障碍的风险增加。

 


 

 

伽玛刀GKRS是可行的治疗前庭神经鞘瘤方法,可以达到良好的长期肿瘤控制,很好的生活质量和低的并发症发生率。GKRS也是经计划好的次全切除后的有效的次选治疗方式。对治疗失败的病例中,可能是由于肿瘤的持续生长或在初起有效应后的再生长,——通常需要其他的再治疗。对于再次治疗应该是显微外科手术还是放射外科治疗仍然存有争议。目前尚缺乏科学循证证明哪一种治疗方式更具有优越性。只有报道回顾性的观察研究。治疗结果中固有的选择偏移和缺乏一致性,对两种治疗方法难以有效比较。因此,没有关于如何再次治疗未能达到放射外科治疗前庭神经鞘瘤预期的肿瘤的治疗共识。

先前的几份关于较小规模的患者系列报告显示,再次次放射外科治疗之后可以达到良好的肿瘤控制和有限的神经并发症的发生。 Liscak等报道在24名患者中,平均随访43个月,有22人(92%)接受再次放射外科治疗后获得肿瘤控制。

接受第一次GKRS治疗后失败的5例患者,再行显微外科手术切除。手术后均失去面神经功能。Lonneville等分析25名患者的27次再次治疗,随访时间为46个月,报告中肿瘤控制率为85%,没有新的神经系统症状。6名患者只有肿瘤的增大部分接受治疗,其中包括2名患者接受3次放射外科治疗。作者报道的38例患者,是再次放射外科治疗后随访时间最长的,作者观察达到百分之百的肿瘤控制。这与在此之前的系列研究中观察到的较高的肿瘤控制率是一致的。早先的系列中没有区分出在放射外科治疗前接受次全切除的患者。然而,接受切除手术的肿瘤往往较大,可能反映出不同的肿瘤生物学行为。此外,术后患者的靶区确认会更困难,可能会影响放射外科的结果。作者的体积分析显示再次GKRS治疗在两组中都是有效的。

 


 

 

在作者的研究中,接受再次GKRS治疗的所有患者,在合理的随访时间内都显示肿瘤得到控制。再次GKRS治疗并非没有风险。作者观察到治疗后神经系统副反应的发生比例较高。在作者的治疗中心,在420名患者中第一次放射外科治疗后有4名患者(0.95%)出现面神经功能障碍。使用相同的治疗方案和同样的治疗适应证,38例患者中有3例(7.9%)在再次GKRS 之后,(似乎)出现永久的House-Brackmann II级面部神经功能障碍,38名患者中有3名(7.9%)再次GKRS治疗后,420例患者中,13例3.1%在首次GKRS治疗后,三叉神经功能障碍也可能更频繁地发生,以及出现持续的面肌痉挛。与另外选择显微外科手术相比,放射外科治疗的副作用是相对轻的,也较为罕见,而手术切除相关的颅神经功能结果更差,保存率低且有其他的手术发病症率。放射外科治疗后形成广泛的疤痕和肿瘤附着会形成更复杂的局面,从而将手术切除限制在只能次全切除或局部肿瘤切除。作者研究中观察到再次GKRS会增加神经系统副作用。大分割立体定向放射治疗作为再次放射治疗的方法值得研究考虑。理论上大分割治疗对于靶区周围的重要结构,比如面神经或三叉神经,可能没有那么大的危害。大分割立体定向放射治疗在肿瘤控制方面与单次立体定向放射外科治疗相当。然而,最近Apicella等的综述中,分次放射治疗之后听力保存或神经系统并发症方面并没有显示出与单次GKRS治疗存在显著差异。就作者所知,并没有在GKRS治疗失败后进行立体定向放射治疗的系列报道。

作者进行体积分析的原因出于对第一次治疗未表现出任何效应的患者进行再次治疗时的忐忑犹豫。假设存在再生重复(reproducible)放射生物学效应,人们会期待在第一次GKRS 后与再次GKRS 后出现类似的体积效应。因此,第一次GKRS后会出现持久的肿瘤缩小,而对相反没有出现瘤体缩小或继续生长的肿瘤,选择再次GKRS的看起来更符合逻辑。作者的分析中没有显示出再生重复性。再次GKRS 治疗后,即使在再次GKRS后没有观察到体积效应的情况下也可观察到高的肿瘤控制水平。再次伽玛刀后所观察到的高肿瘤控制率的机制尚不清楚。有猜测第一次伽玛刀的靶区定位或剂量覆盖不准确,造成治疗失败,作者认为是不太可能的。因为靶区定义是由神经外科医生完成的,并由放射肿瘤学家检查。处方剂量是按高度统一的协议进行的。更为可能的是,再次GKRS 的高效性是由两次累积的放射生物学效应从而达到高的肿瘤控制率。

作者推荐对于病灶小到中等的患者,在第一次GKRS治疗前庭神经鞘瘤失败后,再次GKRS从而提高肿瘤控制率。据报道,伽玛刀后会出现一过性的肿瘤肿胀,在治疗后6到12个月之间是最明显的,在GKRS治疗后12到36个月逐步稳定下来。因此,作者认为,再次 GKRS,至少应该随访24个月。在多年来所观察到一过性肿瘤肿胀的基础上。作者以为在做出再次治疗的决定之前,对增大的肿瘤应观察得更久些。

作者认为,在第一次伽玛刀GKRS治疗失败后,再次伽玛刀GKRS治疗,对肿瘤控制是有效的治疗策略。与第一次GKRS后相比,再次治疗后轻度面神经和三叉神经功能障碍的风险似乎增加了,但是这种风险与选择显微外科手术切除的风险相比是可以接受的。在再次GKRS后的 体积效应与首次伽玛刀GKRS后观察到的体积效应变化不同。这说明 对于第一次伽玛刀放射外科治疗后没有显示任何体积效应的肿瘤可以考虑再次伽玛刀GKRS放射外科治疗。

 

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