放射性肺炎（radiation pneumonitis）是指由于一定体积的正常肺组织受到一定剂量照射后所产生的一系列病理生理变化，导致急性渗出或组织纤维化改变，最终影响到患者的呼吸功能。常见于肺癌、乳腺癌、食管癌、恶性淋巴瘤或胸部其他恶性肿瘤经放射治疗后。

 

通常，临床上将发生于放射治疗开始后3个月内的肺损伤，称为急性放射性肺炎，将3个月后发生的肺损伤，称为晚期放射性肺损伤。

 

放射性肺炎的发生和严重程度与照射野、照射面积和总剂量密切相关。有文献认为，1500cGy以下的照射很少发生放射性肺炎，而6000cGy以上的照射量则几乎不可避免地会发生放射性肺炎。

 

放射性肺炎和纤维化都可以引起限制性通气功能障碍，肺的顺应性降低，伴有肺通气/血流比例和弥散功能降低，有时可早于X线胸片异常出现。

 

轻者无症状，严重者可因肺广泛渗出或纤维化，在放疗后2～3周出现刺激性干咳，伴气急、心悸和胸痛，低热或不发热，少数患者可有高热或少量血痰。

 

气急程度随肺纤维化的程度加重。如并发呼吸道感染，则症状加重，肺部可闻及干湿性啰音和胸膜摩擦音。

 

 

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病理特点

 

 

病理上急性期肺泡与间质渗出改变；进展期为弥漫性肺泡损伤（肺炎）阶段，肺泡腔内充满蛋白、肺泡Ⅱ型细胞和巨噬细胞，肺泡管及呼吸性支气管内透明膜形成，肺泡间隔水肿与轻度炎症，毛细血管损伤广泛，胶原纤维沉积开始；晚期或纤维化期（修复期）许多细胞增殖，胶原纤维明显增生，肺结构扭曲。一般来讲，急性期和进展期称为放射性肺炎，晚期称为放射性纤维化。

 

 

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影像学检查与方案

 

 

胸部X线正侧位同时摄片有助于显示肺炎形态是否与照射野一致。CT在显示放射性肺损伤的影像征象（如磨玻璃影等）上较胸片更为敏感，并且更有利于观察病变的边界、内部气道改变、与邻近结构的关系以及原发肿瘤病灶的放疗效果等。

 

 

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诊断与影像诊断

 

 

放射性肺炎临床症状通常为咳嗽、气短等，咳嗽通常为刺激性干咳，气短程度不一。部分患者可伴有发热，多在37度至38.5度之间。

 

血常规多表现为中性粒细胞百分比高于正常，白细胞总数多无明显升高。

 

胸部CT与照射野一致的弥漫性片状米度增高影，并且病变不按肺野或肺段等解剖结构分布。

 

X线：典型表现为与放射野相一致的条片状实变阴影，不受肺叶限制，密度大于普通感染病灶，边缘整齐，呈“刀切征”，病灶内支气管以扩张为主，邻近胸膜及纵隔器官有牵拉改变。

 

• 乳腺癌术后照射引起的放射性肺炎多在第1至第2肋间；

• 肺癌放疗后的放射性肺炎多位于原发灶所在的肺叶；

• 食管癌和淋巴瘤放疗后放射性肺炎多在两肺内带。

• 不典型者可见损伤肺实变阴影超出照射范围，甚至可双侧分布，形态呈结节状。

 

CT：根据病灶出现的早晚，放射性肺炎在CT上的表现分为四型。

 

磨玻璃型（Ⅰ型）多见于放疗结束后4～4.5周，在放射野内出现片状、均匀的云雾状模糊影（图1），病灶可有多个梅花瓣状融合改变，与周围正常肺组织界线较清楚，其内可见点状空泡影，周围胸膜无明显改变。

 

补丁实变型（Ⅱ型）多见于放疗后25天至1.3年，可见超出放射野范围的密度较高的实变影，形态呈补丁状，部分边缘呈星状，周围胸膜有牵拉。实变区内很少见到气体影，实变影外可见磨玻璃样改变（图2），并可跨段分布。

 

含气不全型（Ⅲ型）多见于放疗后11周至8年。在放射野内见超越肺段、肺叶分布的长条块状、不典型的三角形影，边缘整齐，其内见支气管充气征、血管支气管束及小叶间隔增厚，周围有长条索影以及胸膜牵拉移位（图3），条索影进展后可导致肺容积缩小。

 

浓密的纤维化型（IV型）于放疗后5.8周至8年出现。表现为局灶性机化性肺炎或纤维化，常在放射野和正常肺之间形成锐利的“刀切状”的边缘，肺容积进一步缩小，其内支气管扩张，周边纤维化条索影增多、小叶间隔增厚及周围蜂窝状改变，同时伴有同侧胸膜增厚及支气管、肺门、纵隔的牵位移位，形成瘢痕性改变。

 

▲图1：放射性肺炎（磨玻璃型）CT示右肺上叶和下叶背段内出现片状均匀的云雾状模糊影，内可见点状空泡影，与周围正常肺组织界线较清楚，呈刀切样边缘

 

▲图2：放射性肺炎（补丁实变型）CT示右肺上叶前段和左肺下叶背段密度较高的实变影，呈补丁状，部分边缘呈星状，与周围胸膜有牵拉，实变影外见磨玻璃样改变论坛

 

▲图3：放射性肺炎（含气不全型）CT示右肺中叶长条状影，边缘整齐，其内密度不均，与周围胸膜粘连

 

 

 

4

鉴别诊断

 

 

肺部感染：在影像学表现中，肺部感染可观察到病变常常与肺组织的肺叶或肺段分布有关，常常有白细胞计数、中性粒细胞升高，CRP、PCT升高，痰培养可以发现致病菌，适当的抗感染治疗可有效控制病情。

 

肺梗死：多数有深静脉血栓病史，发病较急，血氧饱和度下降较明显，D-二聚体会明显升高，CT血管成像检查可以发现有较大的血管梗塞，多数溶栓抗凝治疗有效。

 

药物性肺损伤：既往经可能导致肺损伤药物治疗，如博来霉素、多西他赛、吉非替尼等，病变分布弥散，与照射野及照射范围无关。

 

肿瘤进展：如肺门肿物的增大压迫气管，或肺内出现多发肺转移病灶、癌性淋巴管等，均可以导致咳嗽气短等症状加重，胸腔积液、心包积液等会导致患者气短加重。

 

CT上梅花瓣状磨玻璃影应与结核相区别。结核病灶形态多样，结构较松散，密度高低不均；而放射性肺炎常呈片状，其内可见点状气体影，密度高而均匀。

 

如放射性肺炎病灶超出放射野外，呈补丁状实变影时，应与节段性肺炎区别。节段性肺炎一般按肺段分布，边缘模糊，密度淡薄；而放射性肺炎密度较高，与正常组织分界清楚，并可跨叶段分布。

 

 

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治疗原则

 

 

 

 

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放射性肺炎的预测

 

 

(1)患者的一般身体状况及伴发疾病：糖尿病、基础肺功能等；（2)治疗相关因素：化疗药物及靶向药物等；(3)肺组织受照射的体积剂量因素：

 

• V20：Graham的研究发现，接受常规分割放射治疗的肺癌患者，如果V20不超过22％，没有放射性肺炎发生：如果V20在22％~31％之间，有7％的患者发生放射性肺炎；如果V20在32％-40％之间，有13％的患者发生放射性肺炎；而如果V20＞40％，放射性肺炎的发生率为36％。

• MLD：在中国医学科学院肿瘤医院和Michigan大学的联合研究中，MLD≥20Gy的患者，发生放射性肺炎的风险较高，为42.9％，而MLD＜20Gy的患者，仅有17.4％的概率发生放射性肺炎。

 

 

| 参考资料

[1]冯勤付,郑苗丽,曾强.放射性肺炎的诊断和治疗[J].中华放射肿瘤学杂志,2021,30(01):7-10.

[2]《中国临床肿瘤学会（CSCO）小细胞肺癌诊疗指南（2021版）》

[3]李晔雄.肿瘤放射治疗学（第五版）[M].北京：中国协和医科大学出版社,2018.